Daftar Menjadi Peserta Didik Baru


Sekolah :

A. IDENTITAS SANTRI


1. NISN :
Bila ada. Jika tidak ada, silahkan isi dengan tanda -

2. Nama :

3. Panggilan :

4. Jenis Kelamin :

5. Tempat Tanggal Lahir :

6. Anak ke- :
Dari :

7. Bahasa Sehari - hari :

8. Pernah Masuk Pesanten :
NB. jika belum/bukan dari pondok pesantren silahkan di isi dengan tanda -

9. Asal Sekolah/Madrasah :

10. Tinggal Bersama :

11. Nomor Kartu Keluarga :

12. Alamat Rumah :
Propinsi :

Kabupaten / Kota :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

RT/RW :
/

13. Membaca AlQuran :

14. HAfal AlQuran (Berapa Juz) :

15. Menulis Tulisan Arab :

B. KETERANGAN ORANG TUA : Ayah/Ibu/Wali


1. Nama Lengkap :

2. NIK :

3. Tempat, Tanggal Lahir :

4. Usia :
Tahun

5. Pekerjaan :

6. Penghasilan Bulanan :

7. Alamat Rumah :
Propinsi :

Kabupaten / Kota :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

RT/RW :
/

8. Nomor Telepon :

9. Nomor HP/WA :

10. Alamat E-Mail :


Catatan : sertakaan Foto warna ukuran 3 x 4 (3 lembar, baju koko putih)